（死者XX）,性别，出生时间（年月日），生前住址（XX省XX县XX镇XX村XX组XX号），公民身份号码：XXXXXX,于XX年XX月XX日死亡。

（死者XX）的父亲XX，男，出生时间（年月日），现住址（XX省XX县XX镇XX村XX组XX号），公民身份号码：XXXXXX。

（死者XX）的母亲XX，女，出生时间（年月日），现住址（XX省XX县XX镇XX村XX组XX号），公民身份号码：XXXXXX。

（死者XX）的妻子（或丈夫）XXX,性别，出生时间（年月日），现住址（XX省XX县XX镇XX村XX组XX号），公民身份号码：XXXXXX，二人于XX年XX月XX日结婚，系原配。

（死者XX）与XX共生育有X个子女。儿子XX，出生时间（年月日），住址（XX省XX县XX镇XX村XX组XX号），公民身份号码：XXXXXX。女儿XX，出生时间（年月日），住址（XX省XX县XX镇XX村XX组XX号），公民身份号码：XXXXXX。

（死者XX）只有X个子女，无养子女和继子女。

特此证明。

秭归县XX镇XX村（居）民委员会

XX年XX月XX日

填写说明：如果有几次婚姻经历的也要注明，有养子女和继子女的也要写明。